Przejdź do głównej treści Przejdź do wyszukiwarki
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Augustowie

Druki do pobrania

Świadczenia wychowawcze (500+)

  1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego SW-1.

  2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego SW-1Z.

  3. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń wychowawczych w kasie MOPS.

  4. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń wychowawczych na rachunek bankowy (w przypadku zmiany rachunku bankowego).

  5. Klauzula informacyjna (RODO) do świadczenia wychowawczego.

 

Świadczenia rodzinne

  1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego SR-1.

  2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego SR-1Z.

  3. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka SR-2.

  4. Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego SR-4.

  5. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń rodzinnych w kasie MOPS.

  6. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń rodzinnych na rachunek bankowy (w przypadku zmiany rachunku bankowego).

  7. Zaświadczenie: lekarskie/wystawione przez położną potwierdzające pozostanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka.

  8. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych ZSR-05.

  9. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy ZSR-06.

  10. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy ZSR-07.

  11. Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego ZSR-08.

  12. Zaświadczenie od pracodawcy o udzielonym urlopie wychowawczym.

  13. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym ZSR-10.

  14. Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania ZSR-12.                                                                       

 

  1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego SR-3.

  2. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego SR-5.

  3. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego SR-7.

  4. Klauzula informacyjna (RODO) do świadczeń rodzinnych.
     

Wsparcie kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem”

  1. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.

  2. Zaświadczenie lekarskie uprawniające do korzystania ze wsparcia, o którym mowa w art. 4 ust. 2 pkt 2-4 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „za życiem” (Dz. U. poz. 1860) oraz art. 47 ust. 1a i art. 47c ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.).

  3. Klauzula informacyjna (RODO) do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka „za życiem”.

 

Świadczenia z funduszu alimentacyjnego

  1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego FA-1.

  2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego FA-1Z.

  3. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń z funduszu alimentacyjnego w kasie MOPS.

  1. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń z funduszu alimentacyjnego na rachunek bankowy (w przypadku zmiany rachunku bankowego).

  1. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych FA-03.

  2. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy FA-04.

  3. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy FA-05.

  4. Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów.

  5. Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny FA-06.

  6. Oświadczenie o nieotrzymywaniu zasądzonych alimentów od komornika sądowego lub bezpośrednio od dłużnika alimentacyjnego.

  7. Klauzula informacyjna do świadczenia z funduszu alimentacyjnego.

 

"Dobry start"

 

  1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia dobry start SDS-1.

  2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia dobry start SDS-1Z.

  3. Klauzula informacyjna (RODO) do świadczenia dobry start.

 

Inne

  1. Zaświadczenie z zakładu pracy o uzyskanym dochodzie.

  2. Oświadczenie o wykonywaniu pracy za granicą przez wnioskodawcę, drugiego z rodziców, konkubenta, pełnoletniego dziecka – członka rodziny.

  3. Oświadczenie pod odpowiedzialnością karną.

ZAŁĄCZNIKI:

								

1.Wniosek_o_ustalenie_para_do_świadczenia_wychowawczego_na_okres_świadczeniowy_2021_2022 SW-1

Utworzono dnia 16.04.2021, 11:31

1.Wniosek_o_ustalenie_para_do_świadczenia_wychowawczego_na_okres_świadczeniowy_2021_2022 SW-1

1.1 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego SW-1

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

1.1 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego SW-1

2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego SW-1Z

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego SW-1Z

3. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń wychowawczych w kasie MOPS

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

3. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń wychowawczych w kasie MOPS

4. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń wychowawczych na rachunek bankowy

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

4. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń wychowawczych na rachunek bankowy

5. Klauzula informacyjna (RODO) do świadczenia wychowawczego

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

5. Klauzula informacyjna (RODO) do świadczenia wychowawczego

6. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego SR-1

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

6. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego SR-1

7. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego SR-1Z

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

7. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego SR-1Z

8. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka SR-2

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

8. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka SR-2

9. Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego SR-4

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

9. Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego SR-4

10. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń rodzinnych w kasie MOPS

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

10. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń rodzinnych w kasie MOPS

11. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń rodzinnych na rachunek bankowy

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

11. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń rodzinnych na rachunek bankowy

12. Zaświadczenie lekarskie_wystawione przez położną - do 10tyg.

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

12. Zaświadczenie lekarskie_wystawione przez położną - do 10tyg.

13. Oświadczenie o dochodach niepodlegających opodatkowaniu ZSR-05

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

13. Oświadczenie o dochodach niepodlegających opodatkowaniu ZSR-05

14. Oświadczenie o wysokości składek zdrowotnych ZSR-06

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

14. Oświadczenie o wysokości składek zdrowotnych ZSR-06

15. Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego ZSR-07

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

15. Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego ZSR-07

16. Oświadczenie o terminie i okresie udzielonego urlopu wychowawczego ZSR-08

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

16. Oświadczenie o terminie i okresie udzielonego urlopu wychowawczego ZSR-08

17. Zaświadczenie od pracodawcy o udzielonym urlopie wychowawczym

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

17. Zaświadczenie od pracodawcy o udzielonym urlopie wychowawczym

18. Oświadczenie o placówce zapewniającej całodobową opiekę ZSR-10

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

18. Oświadczenie o placówce zapewniającej całodobową opiekę ZSR-10

19. Oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia ZSR-12

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

19. Oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia ZSR-12

20. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego SR-3

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

20. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego SR-3

21. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego SR-5

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

21. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego SR-5

22. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego SR-7

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

22. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego SR-7

23. Klauzula informacyjna (RODO) do świadczeń rodzinnych

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

23. Klauzula informacyjna (RODO) do świadczeń rodzinnych

24. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tyt. urodzenia się dziecka - chorego_ Za życiem

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

24. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tyt. urodzenia się dziecka - chorego_ Za życiem

25. Zaświadczenie lekarskie dot. wsparcia kobiet w ciąży i rodzin_Za życiem

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

25. Zaświadczenie lekarskie dot. wsparcia kobiet w ciąży i rodzin_Za życiem

26. Klauzula informacyjna (RODO) do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka_Za życiem

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

26. Klauzula informacyjna (RODO) do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka_Za życiem

27. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego FA-1

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

27. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego FA-1

28. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego FA-1Z

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

28. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego FA-1Z

29. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń z funduszu alimentacyjnego z kasie MOPS

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

29. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń z funduszu alimentacyjnego z kasie MOPS

30. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń z funduszu alimentacyjnego na rachunek bankowy

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

30. Oświadczenie o przekazywaniu należnych świadczeń z funduszu alimentacyjnego na rachunek bankowy

31. Oświadczenie o dochodach niepodlegających opodatkowaniu ZFA-03

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

31. Oświadczenie o dochodach niepodlegających opodatkowaniu ZFA-03

32. Oświadczenie o wysokości składki zdrowotnej ZFA-04

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

32. Oświadczenie o wysokości składki zdrowotnej ZFA-04

33. Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego ZFA-05

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

33. Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego ZFA-05

34. Oświadczenie o bezskuteczności egzekucji ZFA-06

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

34. Oświadczenie o bezskuteczności egzekucji ZFA-06

35. Oświadczenie o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

35. Oświadczenie o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny

36. Oświadczenie o nieotrzymywaniu zasądzonych alimentów od komornika sądowego lub bezpośrednio od dłużnika alimentacyjnego

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

36. Oświadczenie o nieotrzymywaniu zasądzonych alimentów od komornika sądowego lub bezpośrednio od dłużnika alimentacyjnego

37. Klauzula informacyjna (RODO) do świadczenia z funduszu alimentacyjnego

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

37. Klauzula informacyjna (RODO) do świadczenia z funduszu alimentacyjnego

38. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia dobry start SDS-1

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

38. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia dobry start SDS-1

39. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia dobry start SDS-1Z

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

39. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia dobry start SDS-1Z

40. Klauzula informacyjna (RODO) do świadczenia dobry start

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

40. Klauzula informacyjna (RODO) do świadczenia dobry start

41. Zaświadczenie z zakładu pracy o uzyskanym dochodzie

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

41. Zaświadczenie z zakładu pracy o uzyskanym dochodzie

42. Oświadczenie o wykonywaniu pracy za granicą

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

42. Oświadczenie o wykonywaniu pracy za granicą

43. Oświadczenie pod odpowiedzialnością karna

Utworzono dnia 02.07.2020, 09:19

43. Oświadczenie pod odpowiedzialnością karna

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej

w Augustowie

ul. Wojska Polskiego 1

16-300 Augustów

tel: 87 64 45 430

REGON: 790147783

Nr KONTA:

22 1240 5211 1111 0000 4922 5758

e-mail: mops@urzad.augustow.pl

Kalendarium

Rok wcześniej Miesiąc wcześniej
Kwiecień 2021
Miesiąc później Rok później
Pon Wt Śr Czw Pt Sb Nie
29 30 31 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 1 2

Zegar